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7-2:中心静脈カテーテルのキーワード

[5] 中心静脈カテーテルの挿入方法

 静脈穿刺法と静脈切開法に大別される。静脈穿刺法は、外套付穿刺針を静脈内に挿入し、外套内にカテーテルを挿入するdirect puncture法(図11)と、細い針で穿刺してガイドワイヤーを挿入し、ガイドワイヤーに沿わせてカテーテルを挿入するSeldinger法(図12)の2法がある。Seldinger法の方が細い針で静脈を穿刺することになるので、安全性が高いといわれているが、ある程度の慣れが必要である。しかし、ダブルルーメンカテーテルやトリプルルーメンカテーテルの場合は、Seldinger法で挿入する場合が多い。
 静脈切開法は、露出した静脈を切開して直接カテーテルを挿入する方法である(図13)。どの静脈からも実施可能であるが、外頸静脈、内頸静脈(一般に巾着縫合を用いてカテーテルを挿入する)、橈側皮静脈、尺側皮静脈、大伏在静脈などが選択される。鎖骨下穿刺でポートなどを挿入する場合、鎖骨と第一肋骨の間隙でカテーテルが持続的に圧迫され、カテーテルが断裂する危険性が指摘されており、われわれは活動性の高い症例にポートを挿入する場合は、原則として静脈切開法を選択している。
図11

図11●direct puncture法によるCVC挿入
太い外套付穿刺針で静脈を穿刺し、残した外套内に直接カテーテルを挿入する方法である。穿刺針が太いため、合併症が起こった場合にはSeldinger法よりも重篤な状態になる可能性がある。しかし、本邦ではこの方法が広く普及している。

図12

図12●Seldinger法によるCVC挿入(クリックで拡大します)
細い針で穿刺してガイドワイヤーを挿入し、ガイドワイヤーに沿わせてカテーテルを挿入する。あらかじめガイドワイヤー挿入部の皮膚を少し切開しておき、ダイレーターで皮膚および皮下を拡張させておいてからカテーテルを挿入する必要がある。穿刺針が細いため、静脈の損傷が小さいという利点がある。欧米ではCVC挿入法の8割がSeldinger法である。ただし、ガイドワイヤーを深く挿入しすぎると、心筋を刺激して重篤な不整脈が発生する危険性がある、という点にも注意が必要である。

図13

図13●静脈切開法
局所麻酔下に皮膚切開を行って静脈を露出し、直接、静脈内にカテーテルを挿入する。頸部での外頸静脈切開、肩の部分での橈側皮静脈切開、上腕における尺側皮静脈切開、鼠径部での大伏在静脈切開等がよく行われる。皮下トンネルを有効に活用することにより、非常に安定したカテーテル挿入部管理が可能である。外科的手技ではあるが、慣れれば、外科医以外でも安全に実施できる方法である。もちろん、生命の危険のある合併症は発生しない。

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