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8-4:多発外傷のキーワード

[1] 強化インスリン療法[intensive insulin therapy]

 従来ICUは、厳密な血糖コントロールの場ではなく、鎮静下の低血糖は発見の遅れを招き、それが中枢神経障害を引き起こすことの懸念が支配的で、随時血糖値150〜200mg/dL、もしくは<250mg/dLが管理値とされてきた。そんな中、van den Bergheらは、人工呼吸器による呼吸管理を要した外科ICU患者1,548名を対象に血糖管理値の違いにより、以下のような結果を報告した。
 血糖値の管理目標を80〜110mg/dLに置き管理するintensive treatment群と、従来の180〜200mg/dLで管理したconventional treatment群を比較した、前向き無作為化試験を行った。結果は、ICU在室中死亡率(4.6% vs 8.0%、p<0.04)、入院死亡率(7.2% vs 10.9%、p=0.01)、ICU在室中の敗血症(22.4% vs 26.7%、p=0.003)、重症多発神経障害の発症(28.7% vs 51.9%、p<0.001)など、多くの項目で改善がみられた(参考文献8-4-3)。その後同著者らは、内科系ICUにおいて、全患者では差がなく、3日以上滞在した患者においては強化インスリン療法は、合併症や死亡率を低下させたことを報告している(参考文献8-4-5)。混合型のICUを対象にしたDevos らの論文(参考文献8-4-6)では差がなかったが、低血糖を起こした症例では死亡率が有意に高かった。いわゆるNICE-SUGAR Study(参考文献8-4-7)(Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation Study)では、3日以上ICU管理が必要とされる症例各3,000名で比較検討され、厳密な血糖値管理群(BS:81〜108mg/dL)は従来群:BS<180mg/dLに比して有意に死亡率が高かった(27.5% vs 24.9%、p=0.02)。外科系と内科系入室患者では、治療効果に差がなかった。低血糖は、すべての報告で厳密な血糖値管理群で有意に高かった。ただし対象患者を外傷もしくはステロイド投与症例に限れば、厳密な血糖値管理は死亡率の改善傾向を示した。Coesterらの論文(参考文献8-4-8)では、重症頭部外傷例を対象とし検討しているが、神経学的予後に差がなく、ICU在室日数、感染性合併症でも差がなかった。
 血糖値管理に関する現状での論点は、どの程度の血糖値レベルで管理するかであり、かつそれは忌むべき合併症である低血糖をどの程度回避し得るかである。また血糖値管理の実施上の問題点として、目標値と測定値が重症患者であるほど乖離する点である。このような背景の中、待たれていたのが多国籍多施設研究で無作為化試験が行われた(n=6,104)前述のいわゆるNICE-SUGAR study(参考文献8-4-7)の結果である。この結果から現状ではBS < 180mg/dL での管理が妥当な数字と考える。ここで興味深いのは、厳密管理群(目標血糖値:80〜110mg/dL)の時間加重平均血糖値が115±18mg/dL であるのは当然として、従来法(管理目標値:< 180mg/dL)でも、144±23mg/dL であり、従来法でも十分管理された血糖値である点は十分理解しておく必要がある。さらに血糖値管理開始後も、日内変動を少なくする管理法が望まれる(参考文献8-4-26〜8-4-30)。低血糖を回避し、その変動幅を少なくして管理目標値内で管理するためには、施設でスタッフが周知し使いこなせる血糖値管理プロトコールの作成が重要になる。
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