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  4. 第6章 6-4:PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)

第6章経腸栄養法

6-4:PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)

 経皮内視鏡的胃瘻造設術(percutaneous endoscopic gastrostomy, 以下PEG)の出現は、単に経腸栄養療法のアクセスルートに1つのバリエーションを与えたにとどまらず、在宅でも取り扱いやすいという利点ゆえ、在宅栄養管理を飛躍的に向上させた。一般のかかりつけ医のみならず、一般市民の栄養管理に対する関心を高めたという点でエポックメーキングであった。
■2 PEGの適応と禁忌
 PEGの適応は、日本消化器内視鏡学会のガイドライン(参考文献6-4-1)によれば、①経腸栄養のアクセスとしての胃瘻造設(脳血管障害・認知症などのため自発的に摂食できない例や神経筋疾患などのため嚥下不能または困難例、咽喉頭・食道・胃噴門部狭窄例など)、②誤嚥性肺炎をくり返す例(摂食できてもしばしば誤嚥する例や経鼻胃管に伴う誤嚥)、③減圧目的(幽門狭窄や上部小腸閉塞)などである。
 PEGの絶対禁忌としては、①通常の内視鏡検査絶対禁忌、②補正できない出血傾向、③内視鏡が通過困難な咽頭・食道の狭窄、④胃前壁を腹壁に近接できない状況、があげられる。相対的禁忌または困難例としては、腹水貯留、著明な肝腫大、胃の腫瘍性病変や胃切除術後、出血傾向、妊娠、門脈圧亢進、腹膜透析、全身状態や生命予後の不良例、非協力的な患者と家族、などが考えられる(参考文献6-4-1)。
■3 PEGの基本原理
 PEGの基本原理は、胃を内視鏡から送気される空気で十分にふくらませることによって、胃壁を腹壁の真下に位置させて最短距離で腹壁からアプローチするというものである(参考文献6-4-2)(図ⅠA)。PEGの手技には、プル・プッシュ法イントロデューサー法に大別されるが、この基本原理は共通である。
■4 PEGの手技
 PEGの手技は従来、プル法・プッシュ法・イントロデューサー法の3つに分類されていたが、プル法とプッシュ法は造設時にガイドワイヤーへの接続方法が異なるだけで、カテーテルが口腔咽頭を通過して留置される点は同じであることより、一括してプル・プッシュ法と称するようになった。したがって、PEGの手技はプル・プッシュ法イントロデューサー法に大別される。そして、さらにイントロデューサー法は従来からの方法のほかにバンパー型ボタンを一期的に装着するイントロデューサー変法が加えられた。
■5 バンパー型バルーン型の分類が重要
 プル・プッシュ法で造設した場合はバンパー型カテーテルが、イントロデューサー法で造設した場合はバルーン型カテーテルが、イントロデューサー変法で造設した場合はバンパー型ボタンが装着されるが、より重要なのはバンパー型バルーン型の差異を理解することである。
 PEGカテーテルは、内部ストッパー(バンパー)・外部ストッパー(バンパー)・カテーテル本体の3つによって構成されている(図ⅠB)。内部ストッパーがバルーンであるものをバルーン型、それ以外のものをバンパー型と称する。そして、バンパー型バルーン型のどちらかによって、退院後の管理がまったく異なる。バルーン型であれば、バルーンの破裂や虚脱による事故抜去の危険性を十分認識しておく必要がある。一方、バンパー型であれば簡単には抜けない構造になっているので、事故抜去の心配は少ないが、カテーテル交換に特別な技術がいる。 PEGの手技は一見シンプルだが、腹膜を貫く手術であり、安易に考えない。特に生命予後にかかわるmajor complicationは回避しなければならない。
図Ⅰ

図Ⅰ●内視鏡からの送気による胃・肝・大腸の位置関係の変化(A:参考文献6-4-2より転載)



【執筆】小川滋彦氏
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